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梧州市消委會成功調解一起保險賠付糾紛

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廣西壯族自治區梧州市消費者陳先生平常很重視身體健康管理,為此投資了一些關于健康保障的保險產品。日前,陳先生不幸被確診患有某種大病。正當他想向保險公司提出關于該大病的保費領取申請時,卻被保險公司以涉嫌“故意不如實告知身體狀況”為由拒絕賠付。
  面臨雙重打擊的陳先生無奈之下前往梧州市消費者委員會尋求幫助。經調解,雙方之間存在的誤會消除了,保險合同解除,陳先生在本月初也獲得了投保費用的全額退款。
  2015年,陳先生花費1974元向某保險公司購買了某大病的保險產品。不料,陳先生在2016年年底確診患有某種大病,于是他在今年1月向該保險公司遞交了理賠資料。保險公司經過調查取證,以“故意未履行如實告知義務”為由,向陳先生發出了拒賠通知書,并作出解除合同、不退換實際交納保險費的處理決定。
  對此,陳先生感到很驚訝,并反問保險公司:難道他能夠提前知道這場大病的降臨?如果存心隱瞞自己的身體狀況,難道他當初不會加倍投保、以求換取更多的賠付款嗎?不過,保險公司稱,根據陳先生在2009年因其他疾病而住院的就診信息可以發現,陳先生當時的身體情況就出現了不符合投保某類大病保險產品要求的情況,并由此推斷陳先生在2015年投保時存在故意隱瞞的行為。
  對保險公司這一解釋,陳先生感到“很冤枉”。他提出,2009年確實是因為其他疾病而住院,但是住院時間距離投保時間間隔近6年。他不但對當時的就診細節記憶模糊,而且保險公司指出的就診信息就當時的病情而言根本不是關鍵信息,所以陳先生堅稱自己在投保過程中決不存在“故意隱瞞”的情節。
  經過梧州市消費者委員會的調解,雙方對陳先生的投保過程再三進行了梳理,并重新達成了調解意愿:上海注冊公司保險公司決定撤銷解除合同且不退換實際交納保險費的處理決定,改為把陳先生當初投保的費用全額退還。
  就此案例,梧州市消費者委員會提醒消費者,在購買保險產品時,要對準備購買的保險產品有充分的認識和了解,雙方也應認真對待投保前的關于投保人個人信息、財物及身體情況的告知和調查,確保信息全面、有效,這既方便雙方在處理理賠問題時提供法律等相關依據,也能更有效地保障雙方的權益。
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